หลักการและเหตุผล
ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา หมายถึง การให้ยาที่แตกต่างไปจากคำสั่งใช้ยาของแพทย์ หรือผิดไปจากความตั้งใจของผู้สั่งใช้ยา ผลกระทบขอความคลาดเคลื่อนในการให้ยานั้น มีทั้งต่อผู้ป่วย โรงพยาบาล และงบประมาณของประเทศ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การใช้ยาที่มีความเสียงสูงหรือยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ ยาที่มีมีความเสียงสูง (high alert drugs) หมายถึงยาที่อาจทำไห้ผู้ป่วยมีอันตรายรุนแรง ซึ่งอาจถึงแก่ชีวิต หากมีการใช้ผิด จึงจำเป็นต้องเฝ้าระวังการใช้เป็นพิเศษ ปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนสำหรับยาที่มีความเสียงสูง เช่น การไม่ตรวจสอบขนาดยา การไม่ตรวจสอบบนหอผู้ป่วยว่าได้บริหารยาให้แก่ผู้ป่วยถูกคนหรือไม่ การใช้อักษาย่อ ซึ่งอาจทำให้เกิดความเข้าใจผิด ยาที่มีชื่อคล้ายกันทำให้หยิบผิด เป็นต้น ในการใช้ยากลุ่มนี้ จึงต้องมีระบบเฝ้าระวังทั้งในเชิงจัดการและการเฝ่าระวังทางคลินิก...